Ректовагинальные свищи

Ректовагинальный свищ — патологически возникшее сообщение между просветами прямой кишки и влагалища.


В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. Причины возникновения приобретенных ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Значительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Иногда ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулярной болезни толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).

В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костным структурам таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3-8-е сутки послеродового периода. Встречаются и другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора) и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство. При этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Дефект швов появляется на 3-5-й день послеоперационного периода и проявляется выделением газов и калового содержимого из влагалища. Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривлагалищное. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения через него тотчас же происходит выпадение слизистой оболочки кишки в просвет влагалища. Слизистая оболочка кишки за 7—8 дней циркулярно прирастает к стенкам дефекта влагалища — происходит начало формирования свища, окончательно завершающееся через 3—4 мес.

Строение послеродового ректовагинального свища чаще простое: дефекты в обоих органах соответствуют друг другу по расположению. Более сложная форма свища может происходить при травматических повреждениях, при фистулах на почве колита или острого парапроктита. Ход свища при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Клинические проявления

Самая характерная жалоба — выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, рези и учащенное мочеиспускание, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное содержимое беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через влагалище.

Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение воспаления влагалища, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.

Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения послеродового разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.

Диагностика ректовагинальных свищей чаще несложная. Однако при разветвленных свищевых ходах и выраженном рубцовом процессе требуются дополнительные метода диагностики, такие как контрастирование свища красителями или рентгенологическое исследование. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает проведение физиологических тестов. Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики — колоноскопия и ирригоскопия.

Лечение

Единственным методом радикального лечения ректовагинальных свищей является хирургическое вмешательство. Универсальной радикальной операции нет. Не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик. Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как происхождение свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом анального жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. При оперативном лечении нередко возникают сложности, требующие творческого подхода к ликвидации свища, использование элементов пластической хирургии для получения хороших анатомических и функциональных результатов.