Ректоцеле

Ректоцеле — дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или, реже, в сторону заднегопрямокишечного пространства (заднее ректоцеле).


Причинами ректоцеле являются:

  • патологические изменения в ректовагинальной перегородке;

  • расхождение передних порций мышц, поднимающих задний проход;

  • врожденная слабость связочно-мышечного каркаса тазового дна;

  • дисфункция толстой кишки, чаще всего в виде длительного хронического запора;

  • нарушение функционального состояния анальных сфинктеров;

  • возрастная дистрофия и атрофия ректовагинальной перегородки и мышц тазового дна;

  • заболевания женских половых органов.

Вследствие полиэтиологичности заболевания достаточно сложно выявить основную причину развития ректоцеле. Превалирующая роль в его возникновении принадлежит факторам, влияющим на хроническое повышение внутрибрюшного давления, и факторам, ведущим к травматизациии ослаблению ректовагинальной перегородки. Установлено, что большинство женщин появление первых симптомов заболевания связывают с родами.Из них более чем у половины пациенток отмечены тяжелые роды крупным плодом с разрывами промежности. Не менее важным фактором является хроническое повышение внутрибрюшного давления. У большинства больных отмечен упорный запор, требующий натуживаний при дефекации или тяжелые условия труда.

Нарушение целостности ректовагинальной перегородки чаще всего происходит в результате родовой травмы, сопровождающейся разрывами задней стенки влагалища различной степени. Грубые акушерские манипуляции, многократные роды приводят к слабости мышц тазового дна и развитию ректоцеле. Расхождение или травма передних порций мышц, поднимающих задний проход, приводит к ослаблению мышечного каркаса мышц тазового дна и тканей ректовагинальной перегородки. При этом она истончается, а задняя стенка влагалища, интимно связанная с прямой кишкой, приобретает подвижность. При повышении внутрибрюшного давления происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища.

При врожденной слабости соединительнотканных структур и мышц тазового дна выпячивание стенки прямой кишки во влагалище может развиваться уже в молодом возрасте после первых родов или тяжелого физического труда.

Ректоцеле характеризуется не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с выраженными изменениями рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки.

Клинические проявления

Одним из первых симптомов ректоцеле является затруднение при опорожнении толстой кишки. По мере развития заболевания характерной жалобой становится чувство неполного опорожнения прямой кишки. Возникает необходимость эвакуации ее содержимого с помощью ручного пособия путем выдавливания калового комка через заднюю стенку влагалища в задний проход.

При неполном опорожнении каловый комок вызывает частые позывы к дефекации. Нарушение процесса эвакуации кала и задержка его в кармане передней стенки прямой кишки в свою очередь сопровождается воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

Развитие заболевания протекает в несколько этапов. Вначале больные отмечают затруднение при опорожнении прямой кишки, что вынуждает их усиленно тужиться во время дефекации. Затем присоединяется чувство неполного опорожнения прямой кишки, возникает потребность в двухэтапной дефекации. В этот период пациентки начинают активно использовать слабительные средства либо прибегать к очистительным клизмам. На более поздних стадиях заболевания, в среднем через 2—3 года, возникает необходимость ручного пособия при дефекации. Ручное пособие выполняется ими путем надавливания на промежность, заднюю стенку влагалища либо ягодичную область. Потребность в слабительных средствах или очистительных клизмах становится постоянной. В последующем длительное натуживание при стуле ведет к травматизации слизистой оболочки анального канала и к возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.). Они могут проявляться выделением крови при дефекации, выпадением внутренних геморроидальных узлов, болью и дискомфортом при дефекации.

При диагностике заболевания кроме объективного осмотра используют ректороманоскопию для оценки состояния прямой кишки, функциональные тесты для оценки функции анального жома. Для определения размера выпячивания прямой кишки и четкого представления о его расположении проводят проктографию с натуживанием, во время которой выясняют соотношение прямой кишки, влагалища.

Лечение

У всех пациенток лечение начинается с консервативной терапии, которая включает комплекс мероприятий, направленных на коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, ликвидацию запора и воспалительных заболеваний влагалища и прямой кишки. В начальной стадии заболевания полезно проведение комплекса лечебной физкультуры, направленной на укрепление мышц тазового дна.

Основным и наиболее эффективным методом лечения ректоцеле является оперативное вмешательство. Операция проводится при недостаточной эффективности комплекса консервативной терапии при II—III степени заболевания, а также при сочетании ректоцеле с другой патологией анального канала и тазового дна, требующей оперативной коррекции. Смысл оперативного лечения заключается в двух основных положениях: ликвидации выбухания передней стенки прямой кишки и укреплении ректовагинальной перегородки.

В относительно редких случаях, когда из-за возраста больной или тяжести сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство противопоказано, назначают консервативное лечение, лечебную физкультуру, а главное — ношение пессария, предотвращающее выпадение половых органов. Следует помнить, что длительное его ношение может приводить к значительным пролежням, поэтому периодически необходимо контролировать его положение или снимать на некоторое время и проводить санацию влагалища.

Прогноз после хирургического лечения ректоцеле благоприятный. У абсолютного большинства пролеченных пациенток восстанавливается функция мышц тазового дна и нормализуется акт дефекации. Следует помнить о необходимости раннего обращения к специалисту колопроктологу, что отражается на улучшении результатов лечения.