Какие меры позволяют предотвратить развитие остеопороза?

Первичная профилактика остеопороза предусматривает мероприятия на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, время беременности и кормления грудным молоком также в периоды пери- и постменопаузы.

К первичной профилактике можно отнести такие меры как: 

1.    Контроль достаточного потребления кальция с раннего возраста;

2.    Достаточное обеспечение организма солями кальция в периоды беременности и лактации у женщин;

3.    Достаточное нахождение пожилых людей на солнце;

4.    Активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой;

5.    Отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и курением;

6.    Отказ от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием.

Вторичная профилактика предлагает меры, направленные на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе.

Показаниями к вторичной профилактике ОП:

1.    Наличие различных заболеваний, указанных в классификации ОП.

2.    Является наличие у пациентов таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза.

3.    Гипогонадизм.

4.    Кортикостероидная терапия (более 3 месяцев).

5.    Лечение психотропными препаратами (длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов,антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков,опиоидов, морфина.

6.    Длительное лечение бета-блокаторами (более 8 лет), тиреодными гормонами).

7.    Наиболее важными и безопасными методами вторичной профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих соли кальция и физиологические дозы витамина Д.

Возможности ранней диагностики остеопороза.

В настоящее время имеются возможности для диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактику возникновения переломов костей. Наиболее значимым документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости (МПКТ).

Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Было показано, что распространенность переломов коррелирует с низкими показателями МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей (уровень доказательности А). Снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра или перелома в другой области. Частота переломов, риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. Наиболее точно оценивает снижение МПК рентгеновская денситометрия, а не стандартная рентгенография костей (уровень доказательности А). Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) центрального скелета (позвоночника и проксимального отдела бедра) в настоящее время является наилучшим методом диагностики ОП и оценки риска переломов (уровень доказательности А).

Для постановки диагноза по критериям ВОЗ больным должно быть проведено

денситометрическое обследование.

Нормальными показателями МПКТ считаются показатели Т-критерия от +2,5 до – 1 стандартных отклонений от пиковой костной массы. Остеопения – показатели Т-критерия – от -1 до – 2,5 стандартных отклонений. Диагноз ОП может устанавливаться женщинам в постменопаузальный периоде и мужчинам в возрасте 50 лет и старше, если показатели Т-критерия в поясничных позвонках (L1-L4), общем показателе для проксимальных отделов бедренных костей или в области шейки бедра составляют – 2,5 SD или ниже (уровень доказательности А). Тяжелый ОП – показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов (уровень доказательности А). При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – Т-критерий более 1 стандартного отклонения – необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т-критерии от 1до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную терапию.

Денситометрические исследования костей необходимо проводить только по показаниям (уровень доказательности С). Показано проведение оценки МПКТ женщинам в возрасте 65 лет и старше, женщинам в постменопаузальном возрасте до 65 лет с факторами риска переломов, мужчинам в возрасте 70 лет и старше, имеющим факторы риска переломов; взрослым, перенесшим остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы); взрослым с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями, принимающими ряд медикаментозных препаратов (ГКС), а также пациентам, которым планируется лечение остеопороза, для оценки эффекта лечения. Низкая минеральная плотность костной ткани не всегда ассоциируется с конкретными клиническими симптомами (уровень доказательности С).

Использование рентгенографии костей позволяет оценить анатомические особенности, истинную форму и размеры костей, а также структуру костной ткани и различные повреждения, в том числе и переломы (уровень доказательности Д). У пациентов с выраженным грудным кифозом и необъяснимым снижением роста при рентгенографии позвоночника могут быть выявлены деформации тел позвонков грудного и поясничного отделов (уровень доказательности Д). Использование сочетания рентгенографии и ДХА-денситометрии костной ткани позволяет получить больше объективной информации при оценке ОП и его осложнений, чем каждый из этих методов в отдельности (уровень доказательности Д).

Наряду с этими исследованиями важно определить концентрацию общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке, суточной экскреции кальция и креатинина с мочой, клиренса креатинина, паратиреоидного гормона (ПТГ) и 25(ОН)Д3. Также рекомендуется исследование ТТГ у женщин в постменопаузе и тестостерона у мужчин позволяет выявить нарушения минерального и костного метаболизма, связанных с вторичным остеопорозом (уровень доказательности Д).

В настоящее время к маркерам костного формирования относятся остеокальцитонин (ОС), карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I (P1NP), общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент- bALP, а также телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками – NTX, CNX в сыворотке крови или моче. Высокие уровни костных маркеров (преимущественно NTX, CNX, P1NP, bALP и OC) указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПКТ и переломов у женщин в постменопаузе. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Сочетание высоких уровней костных маркеров со сниженной минеральной плотностью костной ткани и/или предшествующими переломами свидетельствует о повышении риска возникновения переломов в 2 раза (уровень доказательности В). В России связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска.

Основным клиническим проявлением ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме. Наиболее типичными локализациями переломов являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (уровень доказательности А). При осмотре пациентов должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника, так как переломы позвонков могут проявляться снижением роста и увеличением грудного кифоза, а также уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Боль в спине при переломах позвоночника специфических проявлений не имеет (уровень доказательности В). Каждого взрослого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья следует рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов или кандидата на лечение ОП (уровень доказательности В).

Клиническая диагностика остеопоротических переломов позвонков должна быть основана на совокупности симптомов, включая жалобы, анамнез, данные объективного исследования и оценку факторов риска (уровень доказательности В). Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, надо рассматривать как больных остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствует критериям диагноза ОП (уровень доказательности А). Снижение роста на 2 см и более на 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет - повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (уровень доказательности В).

К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно.

Клинически диагноз ОП можно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом, вследствие минимальной травмы (уровень доказательности А). Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза.