Дивертикулярная болезнь толстой кишки

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).


Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке — у 15%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела — 40 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается значительно реже.

Дивертикулы являются проявлением различных патологических состояний, среди которых ведущее значение имеют дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки, дискоординация ее моторики, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани,сосудистые изменения в стенке кишки. Дистрофия мышечного аппарата кишки возникает, в частности, у лиц пожилого возраста как проявление общих дегенеративных процессов, развития атеросклероза с ишемическими нарушениями. Кроме того, часть больных имеют врожденную слабость соединительной ткани, связанную с нарушением синтеза коллагена, что проявляется в образовании грыжевых выпячиваний брюшной стенки, диафрагмыи т. д. В появлении дивертикулов важную роль играет дискоординация моторики ободочной кишки. На фоне спазма, особенно левых отделов ободочной кишки, избыточное внутрикишечное давление приводит к расхождению мышечных волокон и образованию дивертикулов даже при отсутствии исходной дистрофии мышечного слоя.

Современные представления о развитии дивертикулярной болезни включают также сосудистый фактор. При спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции,возникновением ишемии и замедлением венозного оттока. Все выше указанное приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьем дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофиии расширения его в «слабых» местах. Имеются определенные анатомические предпосылки к развитию дивертикулов в ободочной кишке.К ним относятся:

  • формирование наружного мышечного слоя в виде трех полос (тений), что, ослабляет кишку перед внутренними и внешними воздействиями;
  • характер строения сосудистой сети — наличие артерий и вен, проникающих через мышечный каркас, в результате чего в стенке кишки образуются места наименьшего сопротивления;
  • наличие гаустр, в которых может генерироваться повышенное внутрикишечное давление.


В развитии дивертикулярной болезни важная роль принадлежит изменению характера питания и образа жизни людей за последние 100 лет в индустриальных странах, что подтверждаетфакт отсутствия дивертикулеза у сельских жителей Африкии Юго-Восточной Азии. Моделью распространения дивертикулеза на фонеиндустриализации могут служить жители Северной Америки, где доля растительной клетчатки в пищевом рационе с конца XIX века уменьшилась в 10 раз. Дивертикулез ободочной кишки здесь почти с одинаковойчастотой наблюдается и у белых, и у темнокожих пациентов.

Клинические проявления

В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются самые различные кишечные симптомы. Дивертикулярная болезнь считается комплексом клинических признаков и симптомов, ассоциированных с дивертикулезом, — от незначительной интенсивности боли в животе до тяжелых осложнений.

У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется, в основном, болевым синдромом различного характера и интенсивности и нарушением стула. Боль локализуется чаще в левой нижней части живота — в проекции сигмовидной кишкии носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается.Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую больв тех же отделах. При пальпации живота можно не определитьлокализации болезненного очага, что свидетельствует об отсутствииорганической причины болевого синдрома, который связан в этом случаес дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдромаварьирует от нескольких дней и недель до постоянной болив течение длительного времени.

Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишкии вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула.

Клиническая симптоматика значительно изменяется при развитии осложнений дивертикулярной болезни. Наиболее часто встречающимся осложнением является дивертикулит. Воспаление дивертикула развивается вследствие застоя каловых масс в дивертикулах на фоне дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия, действия патогенной кишечной микрофлоры.За счет воспалительного отека дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается в размере, серозная оболочка кишки покрывается фибрином, причем воспалительные изменения могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет пораженного сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого.

Дивертикулит сопровождается появлением постоянной боли в животе, повышением температуры тела вплоть до субфебрильных значений. Присоединение к очагу воспаления брыжейки сигмовидной кишки,большого сальника, окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат,который пальпируется в виде воспалительной опухоли левой половины живота.

Развитие воспаления в брюшной полости, нарушение целостности стенки дивертикула ведут к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса. Воспалительная опухоль может располагаться в левой подвздошной области, над лобком, в проекции левоголатерального канала и имитировать злокачественный процесс. Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер боли, отмечается усиление лихорадки. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, чтоприводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота, рвота.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость ведет к развитию перитонита, а в брыжейку сигмовидной кишки — забрюшинной флегмоны. Если гнойник вскрывается на кожу брюшной стенки или близлежащий полый орган, то исходом нагноения являются внутренние и наружные свищи, соединяющие просвет ободочной кишки с кожей, мочевым пузырем, реже с тонкой кишкой или влагалищем. Свищи не имеют тенденции к самопроизвольному закрытию и требуют хирургического лечения.

Признаки выделения крови с калом могут присутствовать у 20—30 % больных дивертикулезом, однако кишечное кровотечение при дивертикулезе редко носит тяжелый характер. При выраженной атрофии слизистой оболочки, травматизация ее твердыми каловыми массами может привести к повреждению сосуда, прилежащего к шейке дивертикула и потере значительного объема крови при дефекации.

Наиболее информативным методом выявления дивертикулеза толстой кишки является исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы (ирригоскопия). При неосложненном дивертикулезе кишечная стенка имеетнеровный контур и образует мешковидные выпячивания по ее контуру,имеющие суженное основание (устье). Размеры этих выпячиваний колеблются от0,2—0,3 до 1—2 см, чаще в сигмовидной и нисходящей ободочной кишках. Кроме того, рентгенологический метод позволяет выявитьсужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата,а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография).

Не менее информативным методом выявления дивертикулеза является колоноскопия, которая кроме определения наличия дивертикулов позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки,расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки.

   

Фото. Вид дивертикулов при колоноскопии

Лечение

В зависимости от особенностей этиологии,патогенеза и стадии заболевания выбирают соответствующие подходы к лечению дивертикулярной болезни.

Бессимптомный дивертикулез, случайно обнаруженный при обследовании, не требует специальной терапии. Необходимо, однако, помнитьо потенциальном риске возникновения осложнений заболевания. Профилактикой в этом случае можно считать регуляцию стула во избежание запора,прежде всего с помощью диеты, богатой растительной клетчаткой,а также обильным питьем (1500 мл жидкости в сутки). Присклонности к запору необходим прием слабительных средств.

Если превалируют симптомы дискоординации моторики толстой кишки у пациентов среднего возраста, то назначается комплекс мероприятий, направленных на системное лечение этого состояния.В него входят средства, нормализующие перистальтику и препятствующи еспастическим сокращениям кишечной стенки. Нарушение процессов пищеварениякорригируется назначением ферментных препаратов.

При воспалительных осложнениях (дивертикулит, паракишечныйинфильтрат) тактика лечения меняется. Требуется госпитализация в стационар. Показано назначение антибактериальных средств,дезинтоксикационная терапия. Если на фоне проводимого лечения состояние больного ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки абсцедирования или клинические проявления перитонита, применяется более активная хирургическая тактика — вскрытие абсцесса, удаление пораженного сегмента кишки с наложением временной кишечной стомы.

Кровотечение в 80 % случаев удается остановить консервативными мероприятиями (гемостатики, инфузионная терапия, постельный режим). При неэффективности этих мероприятий проводится операция —удаление сегмента ободочной кишки с кровоточащим сосудом.

В целом, показания к операции можно разделитьна абсолютные и относительные. К абсолютным показания мотносятся: перфорация, массивное кровотечение, неэффективность консервативной терапии дивертикулита (нарастание интоксикации, абсцедирование инфильтрата),кишечная непроходимость.

Относительные показания к операции: периодически возникающие кишечные кровотечения, хронический рецидивирующий дивертикулит,свищи ободочной кишки, воспалительный инфильтрат, отсутствие эффекта при консервативном лечении клинически выраженной дивертикулярной болезни.

Объем операции при дивертикулярной болезни определяется характером заболевания и его осложнений. Чаще всего применяются резекции наиболее пораженного дивертикулами сегмента ободочной кишки или зоны осложнений(перфорация, инфильтрат, свищ и т. п.). На выбор конкретного оперативного вмешательства влияют следующие факторы: распространенность дивертикулов, наличие воспалительных изменений (хирургическое лечение в этом случае проводят в несколько этапов), возраст и общее состояние больного.

Наличие воспалительных осложнений, а также высокий риск несостоятельности анастомоза вследствие воспалительных изменений в кишечной стенке формируют большую группу больных, у которых приходится отказаться от первичного анастомоза и разделить хирургическое лечение на несколько этапов. В частности, это необходимо при нарушении кишечной проходимости, дивертикулите, перифокальном воспалении, кишечных свищах, тяжелой соматической патологии. На первомэтапе операция заканчивается кишечной стомой. На втором этапе при нормализацииобщего состояния пациента, стихании воспалительных изменений в кишкепроизводится реконструктивно-восстановительная операция с ликвидациейкишечной стомы.