Анальное недержание

Анальное недержание является следствием нарушения функции анального мышечного жома с частичным или полным нарушением произвольного илинепроизвольного удерживания содержимого толстой кишки.


В норме замыкательный аппарат прямой кишки способен удерживать твердое, жидкое и газообразное кишечное содержимое не только при различных положениях тела, но и при физических упражнениях, кашле,чихании и т. д. Удержание кишечного содержимого обеспечивается сложным взаимодействием чувствительной зоны рецепторного аппарата прямой кишкии анального канала, проводящих нервных путей, спинного и головного мозга и мышечных структур внутреннего и наружного сфинктеров. Крометого, на функцию анального держания влияют такие факторы, как возможность герметичного смыкания заднепроходного отверстия, его щелевидная форма,согласованная моторно-эвакуаторная деятельность толстой кишки.

В развитии анального недержания выделяют нарушения мышечных структур и нервно-рефлекторную патологию. Выключение рефлекторного или нервно-мышечного звена в сложной системе анального удержания обусловливает различные клинические проявления анальной недостаточности. Так выпадение функции наружного сфинктера ведет к недержанию кишечного содержимого в момент наполнения прямой кишки. При этом пациент при сохраненном позыве на дефекацию не может удержать кишечное содержимое при наполнении прямой кишки. При нарушении иннервации внутреннего сфинктера недержание наступает в момент отключения сознательного контроля функции сфинктера во время сна, эмоциональных напряжений. При поражении рецепторного аппарата дистального отдела прямой кишки отсутствует позыв на дефекацию и наличие в ней кишечного содержимого воспринимается только с перианальной кожи. При поражении центральной нервной системы происходит нарушение связи и координации действий наружного и внутреннего сфинктеров. 

В соответствии с причинами возникновения выделяют следующие виды анального недержания: послеродовое; посттравматическое; функциональное и врожденное.

Наиболее частой причиной недержания являются повреждения запирательного аппарата прямой кишки, чаще всего связанные с родовой или операционной травмой. Затем по частоте следует функциональная недостаточность анального сфинктера, обусловленная заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений сопровождаются недостаточностью анального сфинктера.

Наиболее частой причиной послеродового анального недержания являются разрывы промежности III степени с повреждением анального сфинктера, происходящие во время родов. Этот факт обусловлен тем, что ушивание послеродовых дефектов ректовагинальной перегородки нередко сопровождается нагноением раны, расхождением швом, развитием рубцовых тканей, что приводит к нарушению функции анального сфинктера.

Достаточно частой причиной возникновения анального недержания является травматическое повреждение запирательного аппарата прямой кишки. Среди повреждающих факторов, приводящих к недостаточности анального сфинктера, самым распространенным является операционная травма его мышечных волокон во время вмешательств по поводу различных заболеваний дистального отдела прямой кишки и промежности. Степень риска повреждения сфинктера особенно велика при операциях по поводу свищей прямой кишки. Из других причин возникновения посттравматической недостаточности анального сфинктера следует отметить бытовую травму типа «падения на кол», травматические разрывы прямой кишки инородными телами, насильственные действия и т. д.

Функциональные нарушения запирательного аппарата прямой кишки обусловлены нервно-рефлекторными расстройствами и выраженными вторичными изменениями мышечных структур тазового дна и анального канала. Причиной этих нарушений чаще всего бывают сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. Так нередко атония сфинктера заднего прохода возникает при проктитах и колитах. При этих заболеваниях в результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, страдает моторная функция толстой кишки. Постоянное растяжение анального сфинктера, возникающее при выпадении геморроидальных узлов и длительном выпадении прямой кишки, может вести к снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки.

Врожденная недостаточность анального сфинктера встречается достаточно редко и обусловлена двумя основными причинами: 1) врожденные нарушения центральной или периферической иннервации прямой кишки, встречающиеся при незаращении дужек крестцовых позвонков, грыже спинного мозга; 2) атрезия (недоразвитие) анального канала с полным или частичным отсутствием замыкательного аппарата прямой кишки.

Выделяют три степени клинического проявления недостаточности сфинктера заднего прохода, в соответствии с которыми определяют выбор лечения. При I степени больные не удерживают газы, при II степени — к этому симптому присоединяется недержание жидкого кала, при III степени — больные не могут удержать все элементы кишечного содержимого.

Нередко анальное недержание сочетается с ректовагинальными свищами, свищами прямой кишки, сужениями анального канала, выраженным рубцовым процессом после неоднократно перенесенных операций, что значительно усложняет лечение.

Диагноз недостаточности анального жома, прежде всего, основан на жалобах на недержание кишечных газов и кала. При объективном исследовании определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала, эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна, анатомические соотношения мышечных и костных структур таза. Оценивается тонус сфинктера заднего прохода, характер его сокращения, анальные рефлексы.

Обязательными являются ректороманоскопия и рентгенологическое исследование прямой и ободочной кишки для выявления, как сопутствующих изменений, так и состояния тазового дна. По показаниям у больных с послеродовой травмой и ректовагинальным свищом проводят исследование степени чистоты влагалища.

Большое значение в диагностике и оценке степени распространенности рубцового процесса и выраженности недостаточности анального сфинктера имеют физиологические методы исследования (сфинктероманометрия, ульразвуковое исследование тазового дна и анального сфинктера).

Лечение

Консервативная терапия в качестве основного вида лечения показана при I—II степени слабости запирательного аппарата прямой кишки у больных с неорганической недостаточностью сфинктера заднего прохода при нарушении нервно-рефлекторных связей на разных уровнях, атрофии мышечных волокон анального сфинктера, связанного с изменениями центральной нервной системы. Консервативное лечение включает электростимуляцию мышц анального жома и промежности, комплекс лечебной физкультуры и медикаментозную терапию. Электростимуляция активно воздействует на запирательный аппарат прямой кишки, увеличивает тоническое напряжение мышц. Лечебная физкультура направлена на увеличение силы, улучшение сократительной способности мышц. Медикаментозное лечение направлено на улучшение возбуждения в нервно-мышечных синапсах и деятельности мышечной ткани.

Хирургическое лечение проводят большинству больных с органической слабостью сфинктера заднего прохода без выраженных нервно-рефлекторных нарушений. Показанием к хирургической коррекции служат дефекты сфинктера различных размеров, распространение рубцового процесса на мышцы запирательного аппарата прямой кишки, деформация стенок заднепроходного канала с нарушением его герметичности. Комбинированное хирургическое лечение показано больным со слабостью анального жома, развившейся в результате выпадения прямой кишки или геморроидальных узлов, нарушением анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.

При смешанной форме недержания с поражением нервных и мышечных структур необходимо проводить комплексное лечение как в до — так и в послеоперационном периоде.

Противопоказанием к хирургической коррекции является нарушение рецепторного аппарата проводящих путей или поражение центральной и периферической нервной системы, иннервирующей органы малого таза при котором любое оперативное вмешательство окажется неэффективным.

Выбор и характер оперативного вмешательства индивидуален и определяется локализацией дефекта мышц по окружности анального канала, протяженностью и уровнем распространения рубцового процесса. Диапазон вмешательств достаточно велик от сфинктеропластики при ограниченных формах поражения до необходимости перемещения мышц из соседних областей с полным замещением анального сфинктера. 

Применение консервативного и хирургического лечения дает возможность добиться улучшения функции удержания у большинства пациентов, при этом следует помнить о необходимости раннего обращения за помощью колопроктолога, т. к. с течением времени происходит усугубление имеющихся нарушений в виде атрофии мышечных структур и прогрессивного ослабления нервно-мышечных связей.