Проктология

Язвенный колит

Неспецифический язвенный колит — хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки.

 

Фото.Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите

Точные причины возникновения язвенного колита к настоящему времени неизвестны. Обсуждаются три основных теоретических концепции:

  1. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии определенной генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных тканевых антигенов. Аналогичная модель характерна и для других аутоиммунных заболеваний.
  2. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых внешних факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматриваются бактериальные и вирусные инфекции.
  3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Важная роль в развитии язвенного колита отводится нарушению барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению. Считается, что через дефекты слизистой оболочки в более глубокие ткани кишки могут проникать разнообразные пищевые и бактериальные агенты, которые затем запускают каскад воспалительных и иммунных реакций.

Определенное значение в течение язвенного колита и провокации рецидива заболевания имеют особенности личности больного и психогенные влияния. Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни. В нервно-психическом статусе больного язвенным колитом отмечаются особенности, которые выражаются в эмоциональной нестабильности.

В острой стадии язвенного колита отмечаются отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью ее складок. По мере развития процесса или перехода его в хронический нарастает деструкция слизистой оболочки и образуются изъязвления, проникающие до подслизистого или, реже, до мышечного слоя. Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов). Они представляют собой островки слизистой оболочки, сохранившейся при ее разрушении, или же конгломерат, образовавшийся вследствие избыточной регенерации железистого эпителия.

 

Фото.Эндоскопическая картина при неспецифическом язвенном колите

При тяжелом хроническом течении заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры. При язвенном колите могут поражаться любые отделы толстой кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер. Интенсивность воспаления в разных сегментах может быть различной; изменения постепенно переходят в нормальную слизистую оболочку, без четкой границы.

Клинические проявления

Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.

По протяженности процесса различают:

  • дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);
  • левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
  • тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);

По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое.

По характеру течения заболевания выделяют следующие формы:

  • молниеносная форма;
  • острая форма (первая атака заболевания);
  • хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6–8 мес.);
  • непрерывная хроническая форма (затянувшееся обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).

Для клинической картины язвенного колита характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления в виде интоксикации (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.). Интенсивность симптомов при язвенном колите определяется протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений. Отмечается зависимость между объемом поражения и степенью выраженности симптоматики, что в свою очередь определяет объем и характер лечения.

Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна выраженная диарея с примесью значительного количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающие жизни, — острое токсическое расширение толстой кишки, ее перфорация и массивное кишечное кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.

При течении болезни средней тяжести отмечаются учащенный стул до 5 — 6 раз в сутки с постоянной примесью крови, схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки. Легкие обострения заболевания проявляются незначительным учащением стула и незначительной примесью крови в кале.

В клинической картине больных проктитом и проктосигмоидитом часто возникают ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспаленные левые отделы толстой кишки транзит кишечного содержимого ускорен, то в проксимальных правых сегментах наблюдается стаз. В результате этого может возникать не диарея, а запор.

При невыраженной степени воспаления и ограниченных поражениях пациенты могут длительное время не замечать примесь крови в кале, общее состояние страдает мало, трудоспособность сохраняется. Этот латентный период с момента возникновения язвенного колита до установления диагноза может быть очень длительным — иногда составляет несколько лет.

У ряда больных наблюдаются системные осложнения, иначе называемыми внекишечными проявлениями в виде воспалительных поражений печени, глаз, кожи, суставов. Самым серьезным гепатобилиарным заболеванием при язвенном колите является первичный склерозирующий холангит, представляющий собой хроническое воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящее к их сужению. Точные причины развития внекишечных проявлений до конца не изучены. В их формировании участвуют чужеродные, в том числе токсические агенты, поступающие в организм из просвета кишки, и иммунные механизмы.

Необходимо отметить, что риск развития рака толстой кишки при язвенном колите резко возрастает при длительности заболевания свыше 10 лет, особенно если колит начался в молодом возрасте.

Диагноз язвенного колита устанавливают на основании оценки клинической картины болезни, данных ректороманоскопии, фиброколоноскопии и рентгенологического исследований. По эндоскопической картине можно определить степень активности воспаления в толстой кишке и объем ее поражения. Рентгенологически определяется структурная перестройка рельефа слизистой в виде отсутствия гаустр, сглаженности контуров, изъязвления, отека, зубчатость, псевдополипоза.

Лечение

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью течения заболевания, наличием местных или системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки болезни, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита — проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мяса (говядина, курица, индейка), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, вареные овощи, яйца, подсушенный хлеб. Исключаются пресное молоко, алкоголь, специи, копчености как факторы, провоцирующие воспалительный процесс. Нежелательны сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Кисломолочные продукты возможны при хорошей их переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т. е. препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), кортикостероиды и иммунодепрессанты. Все другие препараты играют либо вспомогательную роль в терапии язвенного колита, либо находятся на стадии клинического изучения.

Первым препаратом, содержащим в своем составе 5-АСК, был сульфасалазин (салазосульфапиридин). Сульфасалазин состоит из двух компонентов, связанных между собой азотной связью, — сульфаниламида сульфапиридина и 5-АСК. Доказано, что противовоспалительным действием обладает только 5-АСК. Сульфапиридин выступает в сульфасалазине исключительно в роли «носителя», который позволяет доставить 5-АСК к пораженным участкам толстой кишки. Под воздействием толстокишечной микрофлоры азотная связь между препаратами разрушается. Сульфапиридин всасывается в толстой кишке, подвергается в печени детоксикации и выделяется с мочой, а 5-АСК, контактируя со слизистой оболочкой, оказывает активное противовоспалительное действие.

Было показано, что «балластный» компонент сульфапиридин является в основном ответственным за всю частоту побочных эффектов сульфасалазина. Кроме тошноты, головной боли, могут быть нарушение аппетита, диспептические расстройства, гематологические реакции (лейкопения и гемолитическая анемия) и реакции гиперчувствительности с полиорганными поражениями.

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы были разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-АСК. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препараты месалазин и салофальк. Последний препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы. В таблетках 5-АСК защищена от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишке создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента. Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении — микроклизм, а при тотальном колите — таблеток.

Недавно появившийся в России препарат пентаса, будучи столь же эффективным, имеет ряд особенностей. Пентаса отличается микрогранулированной структурой и характером покрытия. Таблетки пентасы состоят из микрогранул в этилцеллюлозной оболочке, растворение которой не зависит от уровня рН в желудочно-кишечном тракте. Это обеспечивает медленное, постепенное и равномерное освобождение 5-АСК на всем протяжении кишечной трубки, начиная с двенадцатиперстной кишки. Равномерность освобождения способствует постоянной концентрации препарата в разных отделах кишечника, которая не зависит не только от рН, но и от скорости транзита, поэтому пентаса с успехом может использоваться при воспалительных заболеваниях кишечника с диареей практически без потерь.

Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью течения язвенного колита и характером клинического ответа на прием препарата. Для купирования острой и среднетяжелой атаки заболевания назначают 4–6 г сульфасалазина или 3–3,5 г месалазина в сутки, разделенных на 3–4 приема. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть увеличена до 4,0 — 4,5 г, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина обычно не удается из-за развития выраженных побочных эффектов.

Для купирования обострения язвенного колита обычно требуется 3 — 6 недель. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут). При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75–80 % случаев язвенного колита.

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются кортикостероидные гормоны, которые при тяжелых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Кортикостероиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют процесс воспаления за счет нескольких механизмов.

Показанием для проведения стероидной терапии являются:

  • острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений;
  • левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии выраженной степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);
  • отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

При острой тяжелой форме язвенного колита или тяжелом обострении хронических форм заболевания лечение начинают с внутривенного введения преднизолона. Через 5–7 дней следует перейти на пероральное назначение кортикостероидов. При среднетяжелой форме и отсутствии клинических признаков, а также анамнестических указаний на гастродуоденальные язвы лечение следует сразу начинать с перорального приема преднизолона. Обычно препарат назначается в дозе 1,0–1,5 мг/кг массы тела в сутки.

При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу рекомендуется принимать до получения стойкого положительного результата. После этого проводят снижение дозы по так называемой ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 10 дней. Начиная с 30-40 мг, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. В это же время в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30 мг, отмену преднизолона проводят более медленно — по 5 мг в неделю. Таким образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 12 недель в зависимости от формы язвенного колита.

При дистальных формах поражения и I–II степени активности процесса по данным ректороманоскопии назначают гидрокортизон в микроклизмах. Начинать введение гидрокортизона (65—125мг) следует в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и по мере стихания воспаления, уменьшения частоты ложных позывов, постепенно объем увеличивают до 200-250 мл на лечебную клизму. Препарат обычно вводят после стула утром или перед сном.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отеки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуется назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям — дробное введение инсулина (соответственно гликемии) или пероральные противодиабетические препараты. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжелыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свертывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: курантил, продектин и др.

В последние годы при лечении воспалительных заболеваний кишечника, особенно болезни Крона, активно используются препараты, содержащие в качестве активного компонента глюкокортикостероид будесонид. В отличие от традиционных глюкокортикостероидов будесонид обладает очень высокой степенью сродства к рецепторам и высоким (около 90 %) метаболизмом в печени при первом прохождении. За счет этого он оказывает очень мощное местное противовоспалительное действие при минимальном количестве системных побочных эффектов. В качестве альтернативы преднизолону и гидрокортизону можно рекомендовать препарат буденофальк. При разработке структуры буденофалька учитывались физиологические характеристики желудочно-кишечного тракта. В каждой капсуле буденофалька находится около 350 микросфер, состоящих из будесонида, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4. Буденофальк применяется для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита. Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсула буденофалька, содержащая 3 мг будесонида, 4–6 раз в сутки.

Наиболее серьезной проблемой в лечении язвенного колита является гормональная зависимость и резистентность. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность. Гормональная зависимость — это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов. Это особый вариант рефрактерного к лечению колита.

Ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью к лечению принадлежит иммунодепресантам. К числу препаратов 1-й линии относят 6-меркаптопурин и азатиоприн. Иммунодепрессанты позволяют снизить и отменить гормоны у 60–70 % больных с гормональной зависимостью при соблюдении определенных правил, а именно: они должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться. Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг. Эффект можно ожидать лишь к исходу 3-го месяца непрерывного приема, причем их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше — 2–3 года и более.

Обострение язвенного колита в отдельных случаях сопровождается синдромом раздраженного кишечника, чаще всего проявляющегося запором. В этом случае оправдано назначение пшеничных отрубей или патентованных препаратов, содержащих балластные вещества (мукофальк и др.), которые способствуют нормализации стула и одновременно являются энтеросорбентами.

Стационарное лечение заканчивается при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у врача-терапевта, гастроэнтеролога или проктолога.

Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при язвенном колите пока остается нерешенным. Обычно после купирования обострения язвенного колита рекомендуется поддерживающая доза аминосалицилатов (3,0 г сульфасалазина или 2,0 г месалазина в сутки) на срок 6 месяцев. Если за этот период не отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через 6 месяцев констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить. Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, иногда требовалось увеличить дозу аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при контрольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, лечение необходимо продлить еще на 6 месяцев. Больные с хроническим непрерывным течением язвенного колита нуждаются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле слова противорецидивной. Это, скорее, сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используются цитостатики (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приема кортикостероидов.

Хирургическое лечение

Показания к операции в настоящее время подразделяются на три основные группы:

  1. неэффективность консервативной терапии;
  2. осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);
  3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита.

Хирургический метод лечения язвенного колита является радикальным, но для этого следует полностью удалить толстую кишку как субстрат возможного рецидива заболевания. Эта тяжелая травматичная операция может приводить у некоторых больных к утрате естественной дефекации и формированию постоянной илеостомы на передней брюшной стенке. Другим путем оперативного лечения являются этапные вмешательства с формированием резервуара из подвздошной кишки, что позволяет сохранить естественный акт анальной дефекации. При этом полное хирургическое реконструктивно-восстановительное лечение может занимать от 1 до 1,5 лет. Это во многом связано с ослаблением организма под влиянием длительного тяжелого течения болезни и необходимостью его восстановления.

Однако при своевременном выполнении операции и динамическом наблюдении за больными прогноз для жизни благоприятен.